姓  名

性  别

家庭所在地

系、专业、班级

宿 舍

电  话

曾获奖励

有无受

纪律处分

上学年有无不及格现象

□ 有 （___门，分别为                          ）       □ 无

申请岗位

课余时间

周一

周二

周三

周四

周五

周六

周日

备注：在课余时间的空格内划“△” 。

1、2节

3、4节

5、6节

7、8节

9、10节

家庭情况说明

家庭成员

父母情况（特别是工作情况）

家庭其他成员情况

家庭主要经济来源（月收入）

有无贷款

有无享受学校特困生补助

年级主任意见

签字：                

年    月    日

系意见

签字：                

年    月    日

学生处审定、安排岗位及上岗日期

签字：                

年    月    日